Beyond Coronary Calcium

Στεφανιαία αθηρωμάτωση και εξατομικευμένη πρόληψη όταν το σκορ ασβεστίου είναι μηδενικό

Το μηδενικό σκορ ασβεστίου στις στεφανιαίες αρτηρίες αποτελεί ένα ισχυρό ευνοϊκό προγνωστικό εύρημα. Δεν αποκλείει, όμως, την παρουσία αθηρωματικής πλάκας. Όταν η αξονική στεφανιογραφία αναδεικνύει μη ασβεστοποιημένη αθηρωμάτωση, η απόφαση για πρόληψη χρειάζεται να συνδυάζει τον υπολογιζόμενο κίνδυνο με την έκταση της νόσου και το συνολικό προφίλ του ασθενούς. Η παρουσία πλάκας στην αξονική στεφανιογραφία προσθέτει επομένως πληροφορία που μπορεί να επηρεάσει την προληπτική θεραπεία.

Τι μετρά το ασβέστιο και τι μπορεί να διαφύγει

Το coronary artery calcium score (CAC), που εκφράζεται σε μονάδες Agatston, μετρά την ανιχνεύσιμη ασβεστοποιημένη πλάκα σε αξονική τομογραφία χωρίς σκιαγραφικό. Αποτελεί δείκτη αθηρωματικού φορτίου και βελτιώνει την εκτίμηση κινδύνου πέρα από τους κλασικούς παράγοντες. Δεν μετρά, ωστόσο, άμεσα τη μη ασβεστοποιημένη πλάκα.

Η αξονική στεφανιογραφία (CCTA), με σκιαγραφικό, μπορεί να αναδείξει και αυτή την πλάκα, να εκτιμήσει τις στενώσεις και να καταγράψει χαρακτηριστικά όπως χαμηλή εξασθένηση (attenuation) και θετική αναδιαμόρφωση. Επομένως, Agatston 0 και στεφανιαία αθηρωμάτωση μπορούν να συνυπάρχουν. Ο όρος «μαλακή πλάκα» δεν πρέπει να ταυτίζεται αυτομάτως με ευάλωτη πλάκα· η μη ασβεστοποιημένη αθηρωμάτωση δεν αποτελεί ενιαία κατηγορία κινδύνου. [1,2]

The power of zero και τα δεδομένα του SCOT HEART

Η ευνοϊκή πρόγνωση του CAC=0 έχει περιγραφεί ως «the power of zero». Στο editorial των Nasir, Narula και Mortensen, “Message for Upcoming Chest Pain Management Guidelines: Time to Acknowledge the Power of Zero”, σχολιάζονται δεδομένα, μεταξύ άλλων από το SCOT-HEART, που υποστηρίζουν πολύ χαμηλό κίνδυνο συμβαμάτων, περίπου 1% στην πενταετία, σε ασθενείς με μηδενικό ασβέστιο. [3]

Παράλληλα, σε επιμέρους ανάλυση της τυχαιοποιημένης μελέτης SCOT-HEART, που περιέλαβε 1.769 ασθενείς με σταθερό θωρακικό άλγος, μεταξύ εκείνων με CAC=0 το 14% είχε μη αποφρακτική και το 2% αποφρακτική στεφανιαία νόσο. Η μεσοπρόθεσμη πρόγνωση παρέμενε ευνοϊκή, αλλά όχι χωρίς συμβάματα. Σε άλλη ανάλυση, το φορτίο πλάκας χαμηλής εξασθένησης (attenuation) συνδεόταν με μελλοντικό έμφραγμα, ανεξάρτητα από το ασβέστιο και τον κλινικό κίνδυνο. [4,5]

Ο χαμηλός κίνδυνος της συνολικής ομάδας με CAC=0 δεν περιγράφει με την ίδια ακρίβεια κάθε ασθενή με γνωστή πλάκα. Επιπλέον, οι ασθενείς του SCOT-HEART αξιολογήθηκαν κλινικά και η απεικόνιση μπορούσε να οδηγήσει σε προληπτική θεραπεία. Η καλή έκβαση δεν αποδεικνύει ότι η θεραπεία είναι περιττή. Από την άλλη, η παρουσία μιας μικρής πλάκας δεν αναιρεί αυτομάτως τη χαμηλή μεσοπρόθεσμη πιθανότητα συμβάματος.

Γιατί ένα χαμηλό score δεν αρκεί πάντα

Το ευρωπαϊκό SCORE2 εκτιμά τη δεκαετή πιθανότητα θανατηφόρων και μη θανατηφόρων καρδιαγγειακών συμβαμάτων. Το MESA υπολογίζει στεφανιαίο κίνδυνο και μπορεί να ενσωματώσει το CAC, αλλά όχι τα ευρήματα μη ασβεστοποιημένης πλάκας της CCTA. Τα ποσοστά των διαφορετικών εργαλείων δεν είναι άμεσα εναλλάξιμα. [6,7]

Έτσι, δύο ασθενείς με ίδιους παράγοντες κινδύνου και CAC=0 μπορούν να έχουν το ίδιο MESA score, παρότι μόνο ο ένας έχει αθηρωμάτωση στην αξονική στεφανιογραφία. Ιδιαίτερα σε νεότερα άτομα, η χαμηλή δεκαετής εκτίμηση μπορεί να συνυπάρχει με σημαντική μακροχρόνια έκθεση σε αυξημένη LDL. Σε αυτή την περίπτωση, τα ευρήματα της CCTA συμπληρώνουν την εκτίμηση του score.

Πότε έχει θέση η αξονική απεικόνιση

Σε ασυμπτωματικά άτομα, η απεικόνιση έχει αξία όταν μπορεί να αλλάξει την προληπτική αντιμετώπιση. Οι αμερικανικές οδηγίες του 2026 προτείνουν επιλεκτικό calcium scoring σε άνδρες ≥40 και γυναίκες ≥45 ετών με οριακό ή ενδιάμεσο υπολογιζόμενο κίνδυνο, όταν παραμένει αβεβαιότητα για την έναρξη στατίνης. Τα όρια αυτά αφορούν το CAC χωρίς σκιαγραφικό και δεν αποτελούν σύσταση για αξονική στεφανιογραφία σε όλους από αυτές τις ηλικίες. Η CCTA μπορεί να εξεταστεί επιλεκτικά όταν αναμένεται αυξημένο φορτίο μη ασβεστοποιημένης πλάκας, όπως σε διαβήτη, HIV ή χρόνια φλεγμονώδη νοσήματα, εφόσον το αποτέλεσμα θα επηρεάσει τη θεραπεία. [1]

Σε άνδρες και γυναίκες με συμπτώματα ύποπτα για στεφανιαία νόσο, η επιλογή της CCTA βασίζεται στην κλινική πιθανότητα νόσου, συνυπολογίζοντας ηλικία, φύλο, συμπτώματα και παράγοντες κινδύνου, και όχι σε ένα ενιαίο ηλικιακό όριο. Αποτελεί βασική επιλογή σε χαμηλή έως μέτρια πιθανότητα αποφρακτικής νόσου. [10]

Σε ποιους εξετάζουμε στατίνη παρά τον χαμηλό υπολογιζόμενο κίνδυνο

Ασθενείς με κλινικά εγκατεστημένη αθηροσκληρωτική νόσο, σοβαρή υπερχοληστερολαιμία με LDL-C ≥190 mg/dL ή οικογενή υπερχοληστερολαιμία δεν πρέπει να αντιμετωπίζονται βάσει ενός χαμηλού score ή ενός CAC=0. Αντίστοιχα, σε διαβήτη και χρόνια νεφρική νόσο η ένδειξη εκτιμάται με τα ειδικά κριτήρια ηλικίας, βαρύτητας και συνοδών παραγόντων, όχι μόνο με τα συνήθη εργαλεία για φαινομενικά υγιή άτομα. [1,7,8]

Σε ασθενείς με τεκμηριωμένη μη αποφρακτική αθηρωμάτωση, η έναρξη στατίνης υποστηρίζεται περισσότερο όταν η πλάκα είναι εκτεταμένη, αφορά περισσότερα στεφανιαία τμήματα ή συνοδεύεται από χαρακτηριστικά υψηλού κινδύνου. Αυξημένη LDL, ενεργό κάπνισμα, ισχυρό οικογενειακό ιστορικό πρόωρης νόσου ή αυξημένη Lp(a) ενισχύουν περαιτέρω την απόφαση. Κανένας από αυτούς τους παράγοντες δεν μεταφράζεται σε αυθαίρετη αριθμητική «διόρθωση» του MESA. [1,7]

Στη μελέτη παρατήρησης του μητρώου CONFIRM, η χρήση στατίνης σε μη αποφρακτική στεφανιαία νόσο συνδεόταν με λιγότερα μείζονα καρδιαγγειακά συμβάματα σε μέση παρακολούθηση 5,7 ετών (προσαρμοσμένος HR 0,59, 95% CI 0,40–0,87). Τα ευρήματα προέρχονται από μελέτη παρατήρησης και δεν αποδεικνύουν αιτιώδη σχέση. Δεν αποτελούν τεκμηρίωση από τυχαιοποιημένη μελέτη ειδικά σε ασθενείς με CAC=0 και μικρή μη ασβεστοποιημένη πλάκα. [9]

Για μια ελάχιστη εστιακή πλάκα, χωρίς πρόσθετους επιβαρυντικούς παράγοντες, η απόφαση παραμένει εξατομικευμένη. Συζητούνται το αναμενόμενο απόλυτο όφελος, η LDL, ο μακροχρόνιος κίνδυνος και οι προτιμήσεις του ασθενούς. Η στατίνη μπορεί να είναι εύλογη, αλλά δεν τεκμηριώνεται αυτόματα η ίδια ένταση θεραπείας που εφαρμόζεται μετά από έμφραγμα.

Εξατομικευμένη εφαρμογή των κατευθυντήριων οδηγιών

Οι ESC/EAS 2025 αναγνωρίζουν την υποκλινική στεφανιαία αθηρωμάτωση ως τροποποιητή κινδύνου, ιδιαίτερα σε άτομα μέτριου κινδύνου ή κοντά στο όριο θεραπευτικής απόφασης, με σύσταση IIa και επίπεδο τεκμηρίωσης Β. Η παρουσία οποιασδήποτε μικρής πλάκας δεν συνεπάγεται αυτόματη κατάταξη σε πολύ υψηλό κίνδυνο. [7]

Οι ίδιες οδηγίες προβλέπουν ότι φαρμακευτική μείωση της LDL πρέπει να εξετάζεται ακόμη και σε χαμηλό κίνδυνο όταν η LDL-C παραμένει ≥116 και <190 mg/dL, παρά τη βελτιστοποίηση των μη φαρμακευτικών μέτρων. Ένα χαμηλό score ή CAC=0 δεν αποκλείει επομένως την υπολιπιδαιμική αγωγή. Η δόση και ο στόχος της LDL καθορίζονται από την τελική κατηγορία κινδύνου και την ανταπόκριση. [7]

Στην κλινική πράξη, η επιλογή και η ένταση της αγωγής προσαρμόζονται στον ασθενή (tailored therapy), με βάση τον υπολογιζόμενο κίνδυνο, την έκταση της αθηρωμάτωσης και τους πρόσθετους επιβαρυντικούς παράγοντες. Δεν συνεπάγεται αξονική στεφανιογραφία ως καθολικό προληπτικό έλεγχο ούτε αυτόματη προσθήκη ασπιρίνης. [7,9]

Το CAC=0 παραμένει καθησυχαστικό για τη μεσοπρόθεσμη πρόγνωση. Όταν, όμως, έχει ήδη διαπιστωθεί αθηρωμάτωση, η πρόληψη πρέπει να λαμβάνει υπόψη και αυτή την πληροφορία. Ο στόχος είναι η θεραπεία να αντιστοιχεί στον πραγματικό κίνδυνο και στο αναμενόμενο όφελος για τον ασθενή.

Δύο υποθετικά κλινικά παραδείγματα

Τα παρακάτω παραδείγματα δείχνουν πώς τα ευρήματα της αξονικής στεφανιογραφίας μπορούν να επηρεάσουν την προληπτική αντιμετώπιση, παρά το μηδενικό σκορ ασβεστίου.

Μηδενικό ασβέστιο και πλάκα με χαρακτηριστικά υψηλού κινδύνου

Γυναίκα 45 ετών, χωρίς ιδιαίτερους παράγοντες κινδύνου, με LDL-C 135 mg/dL και σκορ ασβεστίου 0. Η αξονική στεφανιογραφία αναδεικνύει μη αποφρακτική πλάκα στον εγγύς πρόσθιο κατιόντα, με θετική αναδιαμόρφωση και χαμηλή εξασθένηση (attenuation <30 HU). Η παρουσία δύο χαρακτηριστικών υψηλού κινδύνου υποστηρίζει την έναρξη στατίνης, παρά το μηδενικό ασβέστιο και τον χαμηλό υπολογιζόμενο κίνδυνο. [11]

Χαμηλή LDL και πρώιμη αθηρωμάτωση με πρόσθετους παράγοντες κινδύνου

Άνδρας 41 ετών, καπνιστής, με αρτηριακή υπέρταση, LDL-C 110 mg/dL και σκορ ασβεστίου 0. Η αξονική στεφανιογραφία αναδεικνύει μη ασβεστοποιημένες πλάκες σε περισσότερα στεφανιαία τμήματα, χωρίς σημαντικές στενώσεις. Η νεαρή ηλικία μπορεί να διατηρεί χαμηλή τη δεκαετή εκτίμηση κινδύνου. Η ήδη εγκατεστημένη αθηρωμάτωση, σε συνδυασμό με κάπνισμα και υπέρταση, ενισχύει την απόφαση για στατίνη, παρά τη σχετικά χαμηλή LDL. Παράλληλα, προτεραιότητα έχουν η διακοπή καπνίσματος και η ρύθμιση της πίεσης. [7]

Και στους δύο ασθενείς, το μηδενικό σκορ ασβεστίου παραμένει ευνοϊκό εύρημα. Η θεραπευτική απόφαση, όμως, συνυπολογίζει την αθηρωμάτωση που έχει ήδη αναδειχθεί και το συνολικό προφίλ κινδύνου.

Βιβλιογραφία

1. Blumenthal RS et al. 2026 ACC/AHA Guideline on the Management of Dyslipidemia. Circulation. doi:10.1161/CIR.0000000000001423.
2. AHA Scientific Statement. State of the Art: Evaluation and Medical Management of Nonobstructive Coronary Artery Disease in Patients With Chest Pain. Circulation. 2025. doi:10.1161/CIR.0000000000001394.
3. Nasir K, Narula J, Mortensen MB. Message for Upcoming Chest Pain Management Guidelines: Time to Acknowledge the Power of Zero. J Am Coll Cardiol. 2020. doi:10.1016/j.jacc.2020.09.593.
4. Williams MC et al. Association of coronary artery calcium score with qualitatively and quantitatively assessed adverse plaque on coronary CT angiography in the SCOT-HEART trial. Eur Heart J Cardiovasc Imaging. 2022;23:1210–1221. doi:10.1093/ehjci/jeab135.
5. Williams MC et al. Low-Attenuation Noncalcified Plaque on Coronary Computed Tomography Angiography Predicts Myocardial Infarction: Results From the Multicenter SCOT-HEART Trial. Circulation. 2020. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32174130/
6. McClelland RL et al. 10-Year Coronary Heart Disease Risk Prediction Using Coronary Artery Calcium and Traditional Risk Factors. J Am Coll Cardiol. 2015. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26449133/
7. Mach F et al. 2025 Focused Update of the 2019 ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias. Eur Heart J. 2025;46:4359–4378. doi:10.1093/eurheartj/ehaf190.
8. American College of Cardiology. Getting to Goals: Applying the 2026 Dyslipidemia Guideline in High-Risk Patients. September 2026. https://www.acc.org/Latest-in-Cardiology/Articles/2026/09/01/01/Feature-Getting-to-Goals
9. Indraratna P et al. Aspirin and Statin Therapy for Nonobstructive Coronary Artery Disease: Five-year Outcomes from the CONFIRM Registry. Radiol Cardiothorac Imaging. 2022;4:e210225. doi:10.1148/ryct.210225.
10. Vrints C et al. 2024 ESC Guidelines for the management of chronic coronary syndromes. Eur Heart J. 2024. https://www.escardio.org/guidelines/clinical-practice-guidelines/all-esc-practice-guidelines/chronic-coronary-syndromes/
11. Cury RC et al. CAD-RADS 2.0 — 2022 Coronary Artery Disease Reporting and Data System. Radiol Cardiothorac Imaging. 2022. doi:10.1148/ryct.220183.