Παρουσία ισχαιμίας στα κορυφαία τμήματα της αριστερής κοιλίας σε τομή 4 κοιλοτήτων, σε ασθενή με σημαντική στένωση του προσθίου κατιόντα.
Εικόνες: α. stress echo και στεφανιογραφίες, β. πριν και γ. μετά την παρέμβαση
Ηχωκαρδιογραφία αντίθεσης
και
Δυναμική ηχωκαρδιογραφία
Σε πολλές περιπτώσεις, ο θεράπων καρδιολόγος σας, θα σας προτείνει να κάνετε αυτές τις δύο εξετάσεις συνδυασμένα. Θα πρέπει αρχικά να ξεκαθαρίσουμε ότι πρόκειται για δύο διαφορετικές μεθόδους διερεύνησης καρδιαγγειακών νοσημάτων και η ομάδα του pericardium, με απλά λόγια, θα προσπαθήσει να σας εξηγήσει σε ποιούς ασθενείς, πότε και γιατί κρίνονται αναγκαίες.
Ηχωκαρδιογραφία αντίθεσης
Αυτή η εξέταση γίνεται με απλό διαθωρακικό υπερηχογράφημα, με τη διαφορά ότι τοποθετείται επιπλέον φλεβοκαθετήρας για τη χορήγηση ενός παράγοντα ηχοαντίθεσης (σκιαγραφικό/contrast agent) κατά τη διάρκεια της εξέτασης και λαμβάνονται εικόνες μετά τη χορήγηση του. Η μέθοδος αυτή αποσκοπεί στο να προκαλέσουμε αντίθεση ανάμεσα στα τοιχώματα των κοιλοτήτων (μυοκάρδιο) και τις κοιλότητες καθ’εαυτές ώστε να είναι πιο ευδιάκριτο το ενδοκάρδιο.
Ο πιο απλός τρόπος για διενέργεια μελέτης ηχοαντίθεσης είναι με τη χορήγηση αναδευμένου φυσιολογικού ορού (bubble study) και η μόνη πλέον ένδειξη για αυτή τη μέθοδο είναι η ανάδειξη ανοιχτού ωοειδούς τρήματος στο μεσοκολπικό διάφραγμα.
Συγκεκριμένα, μετά από την τοποθέτηση του φλεβοκαθετήρα, αναδεύουμε φυσιολογικό ορό με μικρή ποσότητα αέρα –ώστε να δημιουργήσουμε φυσαλίδες– και το χορηγούμε ταχέως σε φλέβα του άνω άκρου. Οι φυσαλίδες μεταφέρονται στον δεξιό κόλπο και υπό φυσιολογικές συνθήκες δεν περνάνε αριστερά δια μέσου του μεσοκολπικού διαφράγματος. Σε περίπτωση που περάσουν φυσαλίδες μέσα στους πρώτους 5 καρδιακούς κύκλους, τότε αυτό σημαίνει ότι υπάρχει μια επικοινωνία στο διάφραγμα.
Αυτή η εξέταση έχει ένδειξη σε ασθενείς που έχουν υποστεί κρυπτογενές (χωρίς σαφή αιτιολογία) εγκεφαλικό επεισόδιο, καθώς εάν δεν διαπιστωθεί η αιτία για το εγκεφαλικό, το ανοιχτό ωοειδές τρήμα μπορεί να προκαλέσει και άλλα επεισόδια..
Η πιο συχνή μέθοδος για τη μελέτη ηχοαντίθεσης είναι με τη χορήγηση έτοιμων σκιαγραφικών σκευασμάτων από το εμπόριο (Sonovue, Optison). Με τα συγκεκριμένα σκιαγραφικά, μπορούμε γρήγορα μετά τη χορήγησή τους να διευκρινήσουμε τα όρια του ενδοκαρδίου της αριστερής κοιλίας. Αυτό μας βοηθάει σε περιπτώσεις που θέλουμε να ανιχνεύσουμε:
- θρόμβο αριστερής κοιλίας και
- διαταραχές κινητικότητας σε ασθενείς με φτωχό ακουστικό παράθυρο και μειωμένης ποιότητας εξέταση.
Αυτά τα σκιαγραφικά χρησιμοποιούνται κατά κόρον στην δυναμική ηχωκαρδιογραφία (stress echo). Σε μεγάλα ηχωκαρδιογραφικά εργαστήρια τριτοβάθμιων νοσοκομείων η χρήση τους κυμαίνεται από 80-100% στο σύνολο των ασθενών που παραπέμπονται για stress echo. Η δε χορήγησή τους είναι απόλυτα ασφαλής, δεν επηρεάζουν τη νεφρική λειτουργία όπως τα σκιαγραφικά της αξονικής τομογραφίας και έχουν ελάχιστες αλλεργικές επιδράσεις.
Bubble Test: Παρουσία ανοιχτού ωοειδούς τρήματος ορατό με χορήγηση αναδευμένου ορού
Παρουσία θρόμβου κορυφής αριστερής κοιλίας, ορατού μόνο με χορήγηση σκιαγραφικού
Βελτίωση της εικόνας, μετά από χορήγηση σκιαγραφικού παράγοντα σε stress echo
Δυναμική ηχωκαρδιογραφία / Stress echo
Τι είναι το stress echo;
Δυναμική ηχωκαρδιογραφία είναι μια μέθοδος διερεύνησης στεφανιαίας νόσου ανάλογη με το τεστ κοπώσεως με τη διαφορά ότι γίνεται ταυτόχρονα με υπέρηχο, αυξάνοντας έτσι την ευαισθησία, αλλά και την ειδικότητα της μεθόδου στο να ανιχνεύει στενώσεις στα στεφανιαία αγγεία.
Ποιες είναι οι ενδείξεις για την επιλογή stress echo;
Η κύρια ένδειξη για παραπομπή για stress echo είναι η διερεύνηση στεφανιαίας νόσου σε ασθενείς μετρίου κινδύνου που αναφέρουν θωρακικά άλγη, σε ασυμπτωματικούς ασθενείς με πολλαπλούς παράγοντες κινδύνου για την ανίχνευση στεφανιαίας νόσου καθώς επίσης και στα πλαίσια προεγχειρητικού ελέγχου σε κάθε ασθενή μετρίου κινδύνου και άνω. Η δυναμική ηχωκαρδιογραφία έχει επίσης ισχυρή ένδειξη σε περιπτώσεις βαλβιδοπαθειών όπως στένωση αορτικής βαλβίδος και ανεπάρκεια μιτροειδούς βαλβίδος καθώς μπορεί να εκτιμήσει και να διερευνήσει κατά πόσο συμμετέχει η βαλβιδοπάθεια στα συμπτώματα του ασθενούς.
Επιπλέον, είναι μια πολύ χρήσιμη μέθοδος σε ασθενείς με δύσπνοια προσπαθείας καθώς μπορούμε να ανιχνεύσουμε στην κόπωση ανάπτυξη σοβαρής πνευμονικής υπέρτασης ή διαστολικής δυσλειτουργίας και να χορηγήσουμε την κατάλληλη θεραπεία στον ασθενή μας (διαστολικό stress echo).
Υπάρχουν αντενδείξεις
για την εξέταση;
Σε αυτή την εξέταση δεν μπορεί να υποβληθεί ασθενής με πρόσφατο (<4 ημερών) έμφραγμα μυοκαρδίου, ασθενής με αιμοδυναμική αστάθεια, ασταθή στηθάγχη, αρρύθμιστη σοβαρή αρτηριακή υπέρταση, σοβαρές κοιλιακές αρρυθμίες, σοβαρή βαλβιδοπάθεια, συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια, οξεία μυοκαρδίτιδα, περικαρδίτιδα και ενδοκαρδίτιδα, διαχωρισμό αορτής και πιθανή νόσο στελέχους.
Υπάρχουν ανεπιθύμητες δράσεις ή επιπλοκές;
Οι επιπλοκές από αυτή τη μέθοδο διακρίνονται σε μείζονες και ελάσσονες. Οι μείζονες εμφανίζονται σε ποσοστό <0.1% και αναφέρονται σε σύμπλοκες κοιλιακές αρρυθμίες, έμφραγμα, εγκεφαλικό και θάνατο σε εξαιρετικά σπάνιες περιπτώσεις. Οι ελάσσονες επιπλοκές είναι υπέρταση, υπόταση, βαγοτονία, τάση για έμετο, κεφαλαλγία, αρρυθμίες και κολπική μαρμαρυγή. Πρακτικά, οι προαναφερόμενες επιπλοκές είναι παγκοσμίως στα ίδια ποσοστά με αυτές που εκδηλώνονται σε ένα απλό τεστ κοπώσεως και οι περισσότερες από τις μείζονες οφείλονται στο υπόβαθρο του ασθενούς (βαρύτητα στεφανιαίας νόσου) και όχι στην εξέταση καθ’εαυτή.
Iσχαιμία κατωτέρου τοιχώματος, σε ασθενή με σοβαρή στένωση δεξιάς στεφανιαίας αρτηρίας.
Εικόνες: α. stress echo και στεφανιογραφίες, β. πριν και γ. μετά την παρέμβαση
Iσχαιμία κατωτέρου τοιχώματος, σε ασθενή με σοβαρή στένωση δεξιάς στεφανιαίας αρτηρίας.
Εικόνες: α. stress echo και στεφανιογραφίες, β. πριν και γ. μετά την παρέμβαση
Με ποια διαδικασία γίνεται και πόσο διαρκεί το stress echo;
Το Stress Echo μπορεί να γίνει με τρεις τρόπους:
- φαρμακευτικά με χορήγηση δοβουταμίνης, ένα φάρμακο το οποίο πλήρως ελεγχόμενα αυξάνει τους παλμούς της καρδιάς έως τον στόχο που θα έχει θέσει ο ιατρός και έπειτα με αντίδοτο αναστέλεται η δράση του,
- με άσκηση με εργομετρικό ποδήλατο όπου ο ασθενής ασκείται και ταυτόχρονα ο καρδιολόγος αποθηκεύει τις εικόνες σε κάθε στάδιο κόπωσης της καρδιάς και
- με κόπωση σε κυλιόμενο τάπητα (treadmill) όπου ο καρδιολόγος αποθηκεύει εικόνες πριν και στη μέγιστη κόπωση του ασθενούς και κάνει σύγκριση αυτών.
Από αυτές τις μεθόδους η πιο συχνά χρησιμοποιούμενη και αξιόπιστη είναι η φαρμακευτική κόπωση με δοβουταμίνη. Όλα τα ηχωκαρδιογραφικά εργαστήρια παγκοσμίως χρησιμοποιούν αυτή τη μέθοδο σε ποσοστό >80%. Η διαδικασία γίνεται με τοποθέτηση φλεβοκαθετήρα. Ο ασθενής συνδέεται σε monitor εκτίμησης ζωτικών σημείων και ρυθμού, για να υπάρχει έλεγχος αυτών καθόλη τη διάρκεια της εξέτασης και χορηγείται η δοβουταμίνη σε 4 στάδια μέχρι την επίτευξη του στόχου (καρδιακής συχνότητας), που αντιστοιχεί σε κάθε ασθενή [ στόχος=(220-ηλικία)x85% ]. Σε κάθε στάδιο αποθηκεύονται εικόνες και στο πέρας της εξέτασης γίνεται εκτίμηση της κινητικότητας όλων των τοιχωμάτων της καρδιάς (αριστερής κοιλίας) σε κάθε στάδιο, σε ειδικό σταθμό εργασίας (workstation-EchoPac).
Συνδυαστικά με την κόπωση της καρδιάς, υπάρχει δυνατότητα με ειδικό λογισμικό να γίνει εκτίμηση της ροής όλων των στεφανιαίων αρτηριών και ιδιαίτερα του προσθίου κατιόντα (CFR-Coronary flow reserve στον LAD), που είναι το κύριο αγγείο της καρδιάς, και έτσι να αυξήσουμε κατά πολύ την ευαισθησία ανίχνευσης στεφανιαίας νόσου.
Η διαδικασία διαρκεί 12 λεπτά και ο ασθενής, συνυπολογιζόμενης της προετοιμασίας και της παρακολούθησης μετά το πέρας της εξέτασης, αφιερώνει 45-60 λεπτά στο εργαστήριο. Έπειτα μπορεί να φύγει από το νοσοκομείο, να οδηγήσει –καθώς δεν χορηγείται μέθη– και να έχει πλήρεις δραστηριότητες.
Για ποιο λόγο stress echo και όχι σπινθηρογράφημα, τεστ κοπώσεως ή στεφανιογραφία;
Κάθε μέθοδος έχει τα υπέρ και τα κατά της. Το τεστ κοπώσεως είναι το πιο γνωστό και πιο προσβάσιμο, αλλά δυστυχώς έχει χαμηλή ευαισθησία στην ανίχνευση στεφανιαίας νόσου (ποσοστό 40-60%). Το σπινθηρογράφημα καρδιάς είναι πολύ αξιόπιστη μέθοδος σε κέντρο με εμπειρία, αλλά δυστυχώς ο ασθενής λαμβάνει μεγάλο ποσοστό ακτινοβολίας που φτάνει ανάλογα με την παλαιότητα του μηχανήματος μέχρι 8-10mSv (ανάλογη ακτινοβολία με 800-1.000 ακτινογραφίες θώρακος ταυτόχρονα) και η εξέταση διαρκεί 3-5 ώρες.
Η ομάδα του pericardium προτείνουμε το stress echo στους ασθενείς, καθώς είναι μια εξέταση που στα χέρια έμπειρου ηχωκαρδιολόγου, με την χορήγηση σκιαγραφικού και την εκτίμηση της ροής του προσθίου κατιόντα, μπορεί να φτάσει σε ευαισθησία και ειδικότητα σε ποσοστά άνω του 90%. Διαρκεί 12 λεπτά και έχει μηδενική ακτινοβολία. Προτείνεται σαν μέθοδος πρώτης επιλογής, σε περίπτωση που το νοσοκομείο έχει καρδιολόγο εξειδικευμένο σε αυτή τη μέθοδο.
Αριστερά: Σοβαρού βαθμού ισχαιμία, σε ασθενή με ισοδύναμο στελέχους (Lcx+ έκφυση LAD).
Δεξιά: Stress echo με σκιαγραφικό, χωρίς ανάδειξη ισχαιμίας σε μέγιστη κόπωση.
Μπορεί να προλαμβάνει το έμφραγμα αυτή η εξέταση;
Η μέθοδος αυτή, όπως και κάθε δοκιμασία κόπωσης της καρδιάς, αποσκοπεί στο να αναδείξει σημαντικού βαθμού στενώσεις στις στεφανιαίες αρτηρίες (60-70%), που προκαλούν ισχαιμία. Καμία εξέταση ρουτίνας επί του παρόντος δεν μπορεί να διαγνώσει ένα μελλοντικό έμφραγμα, καθώς ο μηχανισμός του οξέος εμφράγματος είναι διαφορετικός και βασίζεται σε ρήξη αθηρωματικής πλάκας, συγκέντρωση θρόμβου και απόφραξη ενός αγγείου. Ακόμη και αθηρωματικές πλάκες της τάξεως του 30% θα ήταν ικανές να οδηγήσουν στο μέλλον σε ένα οξύ έμφραγμα μυοκαρδίου. Η πρόληψη (πρωτογενής ή δευτερογενής) αποτελεί τον ακρογωνιαίο λίθο στην αντιμετώπιση της στεφανιαίας νόσου. Η ομάδα του pericardium αφού εκτιμήσει συνολικά το προφίλ σας (λεπτομερές ιστορικό, εργαστηριακές και απεικονιστικές εξετάσεις) θα σας δώσει σαφείς και στοχευμένες οδηγίες.
