Κολπική Μαρμαρυγή

Η κολπική μαρμαρυγή είναι μια συχνή, ενοχλητική και ενίοτε επικίνδυνη καρδιακή αρρυθμία. Η ομάδα του pericardium ετοίμασε ένα άρθρο/οδηγό όπου περιγράφονται τα βασικά στοιχεία της πάθησης, τα συμπτώματα, η διάγνωση και οι κύριες θεραπευτικές επιλογές. Ιδιαίτερη βαρύτητα δίνεται στην πρόληψη των αγγειακών εγκεφαλικών επεισοδίων που σχετίζονται με την κολπική μαρμαρυγή.

Τι είναι η κολπική μαρμαρυγή;

Η κολπική μαρμαρυγή είναι μία από τις συνηθέστερες καρδιακές αρρυθμίες. Ο καρδιακός παλμός, καθώς και η καρδιακή συχνότητα εξαρτάται και ρυθμίζεται από μία περιοχή της καρδιάς που ονομάζεται φλεβόκομβος και βρίσκεται στο τοίχωμα του δεξιού κόλπου. Από εκεί ξεκινούν τα ηλεκτρικά ερεθίσματα που κατευθύνονται προς τις κοιλίες και δίνουν το έναυσμα για την καρδιακή συστολή. Σε περίπτωση κολπικής μαρμαρυγής, οι κόλποι τη καρδιάς απορυθμίζονται και τα ηλεκτρικά ερεθίσματα που κατευθύνονται προς τις κοιλίες έχουν τελείως ακανόνιστο ρυθμό προκαλώντας αρρυθμία. Επιπλέον, τα ερεθίσματα είναι περισσότερα από το φυσιολογικό (> 90 το λεπτό) προκαλώντας και ταχυκαρδία.

Φυσιολογικός Ρυθμός
Κανονικός σφυγμός, ρυθμικός με 60-100 σφίξεις το λεπτό
Κολπική Μαρμαρυγή
Τελείως άρρυθμος σφυγμός, συνήθως με συνοδό ταχυκαρδία >100 σφίξεις το λεπτό



Παροξυσμική κολπική μαρμαρυγή:
Επεισόδια που τερματίζονται αυτόματα (συνήθως εντός 24ώρου) και διαρκούν λιγότερο από 7 ημέρες. Εμφανίζεται συνήθως στα πρώιμα στάδια της νόσου.



Εμμένουσα κολπική μαρμαρυγή:
Επεισόδια που διαρκούν >7 ημέρες ή τερματίζονται με ιατρική παρέμβαση.



Μόνιμη ή χρόνια κολπική μαρμαρυγή:
Η αρρυθμία δεν τερματίζεται με ιατρική παρέμβαση ή διαρκεί πολύ (περισσότερο από ένα 1 έτος).

Που οφείλεται

Ο κυριότερος παράγοντας κινδύνου για εμφάνιση κολπικής μαρμαρυγής είναι η ηλικία (άνω των 60-65 ετών). Η κολπική μαρμαρυγή έχει συσχετιστεί με διάφορες καρδιακές παθήσεις (αρτηριακή υπέρταση, στεφανιαία νόσο, βαλβιδοπάθειες, καρδιακή ανεπάρκεια, μυοκαρδιοπάθεια, συγγενείς καρδιοπάθειες), με πρόσφατη καρδιοχειρουργική επέμβαση, με την χρόνια πνευμονοπάθεια, την πνευμονική εμβολή και τον υπερθυρεοειδισμό. Πιο σπάνια, η κολπική μαρμαρυγή σχετίζεται με σοβαρές λοιμώξεις (πχ πνευμονία), με την υπερκατανάλωση καφέ ή αλκοόλ, με τη χρήση ναρκωτικών, με ορισμένα φάρμακα ή με μεταβολικές ή ηλεκτρολυτικές διαταραχές. Τέλος, υπάρχουν περιπτώσεις όπου δεν ανευρίσκεται καμία συγκεκριμένη αιτία ή συσχέτιση.

Συμπτώματα

Η κολπική μαρμαρυγή μπορεί να προκαλέσει αίσθημα παλμών («φτερούγισμα» στην καρδιά), αδυναμία, τάση λιποθυμίας (λόγω υπότασης), σύγχυση, δύσπνοια ή θωρακικό πόνο. Σε πολλές περιπτώσεις δεν παρουσιάζεται κανένα σύμπτωμα και η κολπική μαρμαρυγή διαγιγνώσκεται τυχαία, ενώ κάποιες φορές τα πρώτα συμπτώματα είναι αυτά του αγγειακού εγκεφαλικού επεισοδίου που αποτελεί και μία από τις σοβαρότερες επιπλοκές της νόσου.

Διάγνωση κολπικής μαρμαρυγής

Η διάγνωση της κολπικής μαρμαρυγής γίνεται με την κλινική εξέταση και τεκμηριώνεται με το ηλεκτροκαρδιογράφημα. Εξαιτίας της συσχέτισης της νόσου με άλλες παθήσεις, σχεδόν πάντα χρειάζεται η διενέργεια περαιτέρω εξετάσεων (υπερηχογράφημα καρδιάς, βιοχημικές εξετάσεις αίματος, ακτινογραφία θώρακος, δοκιμασία κόπωσης, κ.ά.). Σε περίπτωση οξείας έναρξης της αρρυθμίας η οποία συνοδεύεται από σοβαρά συμπτώματα, πρέπει ξεκαθαριστεί άμεσα αν πρόκειται για κολπική μαρμαρυγή ή κάποια άλλη πιο επικίνδυνη αρρυθμία (πχ κοιλιακή ταχυκαρδία). Τέλος, αξίζει να σημειωθεί ότι η διάγνωση της κολπικής μαρμαρυγής σε ασθενείς που δεν εμφανίζουν συμπτώματα συχνά καθυστερεί με αποτέλεσμα οι ασθενείς αυτοί να μην λαμβάνουν προφυλακτική φαρμακευτική αγωγή για πρόληψη αγγειακού εγκεφαλικού επεισοδίου.

Θεραπεία

Η θεραπευτική προσέγγιση των ασθενών με κολπική μαρμαρυγή ακολουθεί 4 κύριους άξονες: την αποκατάσταση φυσιολογικού καρδιακού ρυθμού (rhythm control), τον έλεγχο μόνον της καρδιακής συχνότητας (rate control), την την πρόληψη των θρομβοεμβολικών επεισοδίων και την μείωση των υποτροπών κολπικής μαρμαρυγής.

1
Αποκατάσταση φυσιολογικού καρδιακού ρυθμού (rhythm control)

Επιχειρείται συνήθως σε ασθενείς με παροξυσμική ή εμμένουσα κολπική μαρμαρυγή. Γίνεται είτε φαρμακευτικά (προπαφαινόνη από το στόμα, αμιοδαρόνη ενδοφλεβίως) ή με ηλεκτρική ανάταξη (με ελαφρά γενική αναισθησία), πάντοτε υπό ιατρική παρακολούθηση. Αν το επεισόδιο κολπικής μαρμαρυγής διαρκεί >48 ώρες πρέπει ο ασθενής, πριν την ανάταξη της αρρυθμίας, να υποβληθεί σε διοισοφάγειο υπερηχογράφημα καρδιάς για να αποκλειστεί η παρουσία θρόμβου που θα μπορούσε να μετακινηθεί και να προκαλέσει αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο. Σε περίπτωση που βρεθεί θρόμβος ο ασθενής πρέπει να πάρει αντιπηκτικά φάρμακα για 3 εβδομάδες και στη συνέχεια να γίνει η ανάταξη.

2
Έλεγχος της καρδιακής συχνότητας (rate control)

Γίνεται σε ασθενείς με μόνιμη κολπική μαρμαρυγή, ή σε εκείνους με εμμένουσα κολπική μαρμαρυγή η οποία θεωρείται ότι θα υποτροπιάσει εύκολα. Τα φάρμακα που χρησιμοποιούνται συχνότερα είναι οι β-αποκλειστές, οι ανταγωνιστές των διαύλων ασβεστίου και η διγοξίνη.

3
Πρόληψη των θρομβοεμβολικών επεισοδίων

Ο μεγαλύτερος κίνδυνος από την κολπική μαρμαρυγή δεν οφείλεται στην αρρυθμία αυτή καθαυτή. Σε ασθενείς με κολπική μαρμαρυγή ο αριστερός κόλπος της καρδιάς, αποδιοργανώνεται, παύει να συστέλλεται και το αίμα λιμνάζει εκεί διευκολύνοντας τη δημιουργία θρόμβου. Οι θρόμβοι αυτοί μπορεί μέσω της κυκλοφορίας να φτάσουν στα αγγεία του εγκεφάλου και να προκαλέσουν αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο. Για αυτό το λόγο οι ασθενείς που πάσχουν από κολπική μαρμαρυγή πρέπει να παίρνουν αντιπηκτικά φάρμακα τα οποία αναστέλλουν μερικώς την πήξη του αίματος και εμποδίζουν τη δημιουργία θρόμβου.

4
Πρόληψη των υποτροπών της κολπικής μαρμαρυγής

Η πρόληψη των υποτροπών γίνεται φαρμακευτικά, επεμβατικά ή χειρουργικά. Διαβάστε αναλυτικά για την πρόληψη στην παρακάτω ενότητα.

Σκορ Εκτίμησης Κινδύνου

Ο κίνδυνος εγκεφαλικού σε ασθενείς με κολπική μαρμαρυγή αυξάνει ανάλογα με την συνύπαρξη παραγόντων κινδύνου. Έχει αναπτυχθεί ένα ειδικό σκορ εκτίμησης κινδύνου (CHA₂DS₂-VASc Score) το οποίο μπορεί να προβλέψει την ετήσια συχνότητα εγκεφαλικού ανάλογα με το πόσους παράγοντες κινδύνου έχει κάποιος.

Σκορ Εκτίμησης Κινδύνου   •    
Συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια ή κλάσμα εξώθησης ≤ 40%     1    
Υπέρταση     1    
Ηλικία μεγαλύτερη των 75 ετών     2    
Σακχαρώδης Διαβήτης     1    
Αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο/Παροδικό ΑΕΕ/ θρομβοεμβολισμός     2    
Αγγειακή νόσος     1    
Ηλικία μεταξύ 65 και 74 ετών     1    
Φύλο (μόνο οι Γυναίκες)     1    
Σκορ Εκτίμησης Κινδύνου   •    
Συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια ή κλάσμα εξώθησης ≤ 40%     1    
Υπέρταση     1    
Ηλικία μεγαλύτερη των 75 ετών     2    
Σακχαρώδης Διαβήτης     1    
Αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο/Παροδικό ΑΕΕ/ θρομβοεμβολισμός     2    
Αγγειακή νόσος     1    
Ηλικία μεταξύ 65 και 74 ετών     1    
Φύλο (μόνο οι Γυναίκες)     1    
Σκορ Εκτίμησης Κινδύνου Ετήσιος Κίνδυνος Αγγειακού Εγκεφαλικού Επεισοδίου %
0 0,3
1 0,9
2 2,9
3 4,6
4 6,7
5 10,0
6 13,6
7 15,7
8 15,2
    9     15,2
Σκορ Εκτίμησης Κινδύνου Ετήσιος Κίνδυνος Αγγειακού Εγκεφαλικού Επεισοδίου %
0 0,3
1 0,9
2 2,9
3 4,6
4 6,7
5 10,0
6 13,6
7 15,7
8 15,2
    9     15,2

Πρόληψη των υποτροπών κολπικής μαρμαρυγής

Η αντιμετώπιση των υποτροπών της κολπικής μαρμαρυγής γίνεται φαρμακευτικά, επεμβατικά ή χειρουργικά.
Α. ΦΑΡΜΑΚΕΥΤΙΚΑ

Με τη χορήγηση αντιαρρυθμικών φαρμάκων κλάσης Ι (προπαφαινόνη, φλεκαϊνίδη) ή κλάσης ΙΙΙ (σοταλόλη, δρονεδαρόνη, αμιοδαρόνη). Τα κριτήρια επιλογής της καταλληλότερης αντιαρρυθμικής αγωγής, υπαγορεύονται από την ύπαρξη ή μη υποκείμενης καρδιοπάθειας και τη βαρύτητά της. Ως εκ τούτου, όλα τα ανωτέρω αντιαρρυθμικά φάρμακα (πλην της αμιοδαρόνης) ενδείκνυνται για την πρόληψη υποτροπών κολπικής μαρμαρυγής σε ασθενή χωρίς δομική καρδιοπάθεια, ενώ οι φαρμακευτικές επιλογές σταδιακά περιορίζονται σε ασθενείς με στεφανιαία νόσο, βαλβιδοπάθειες, υπερτροφία της αριστερής κοιλίας και καρδιακή ανεπάρκεια.

ΠΡΟΣΟΧΗ! Τα αντιαρρυθμικά φάρμακα συνολικά έχουν μέτρια αποτελεσματικότητα, όσον αφορά την πρόληψη νέων επεισοδίων κολπικής μαρμαρυγής, ενώ παράλληλα η μακροχρόνια χρήση τους ενέχει κινδύνους, ενίοτε απειλητικούς για τη ζωή του ασθενούς (προαρρυθμία).

Β. ΕΠΕΜΒΑΤΙΚΑ

Με την κατάλυση των στομίων των πνευμονικών φλεβών, η οποία αποσκοπεί στην ηλεκτρική απομόνωσή τους από το υπόλοιπο κολπικό μυοκάρδιο. Ανώμαλη ηλεκτρική δραστηριότητα η οποία εκδηλώνεται πλησίον της εκβολής των πνευμονικών φλεβών στον αριστερό κόλπο, συνιστά τον κύριο πυροδότη επεισοδίων κολπικής μαρμαρυγής, ιδίως κατά τα αρχικά στάδια της νόσου. 

Κατάλυση πνευμονικής φλέβας με κρυοκαθετήρα-μπαλόνι.
Κατάλυση πνευμονικής φλέβας με υψίσυχνο ρεύμα.

Σήμερα, η κατάλυση των αρρυθμιογόνων εστιών επιτυγχάνεται με δύο μεθόδους: με υψίσυχνο ρεύμα (radiofrequency ablation) ή με κρυοπηξία (cryο ablation). Οι δύο μέθοδοι έχουν συγκριθεί μεταξύ τους και έχουν αποδειχθεί εξίσου αποτελεσματικές όσον αφορά την πρόληψη υποτροπών κολπικής μαρμαρυγής. Η κρυοπηξία ωστόσο, φαίνεται να κερδίζει διαρκώς έδαφος εξαιτίας του βραχύτερου χρόνου επέμβασης αλλά και της πληρέστερης ηλεκτρικής απομόνωσης των πνευμονικών φλεβών που αποτελεί και το ζητούμενο.

Play Video
Γ. ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΑ

Με την επέμβαση Maze, η οποία από τεχνικής σκοπιάς, είναι ιδιαιτέρως απαιτητική, ενώ πρακτικά προσφέρεται ως επιλογή μόνο σε ασθενείς οι όποιοι πρόκειται να υποβληθούν σε καρδιοχειρουργική επέμβαση για άλλη πάθηση (π.χ. bypass, αντικατάσταση, επιδιόρθωση καρδιακής βαλβίδας κ.ά.).

Φαρμακευτική Αγωγή

Σύμφωνα με τις τελευταίες οδηγίες σε Ευρώπη και Αμερική, ασθενείς με CHA₂DS₂-VASc Score ίσο με 0 δε χρειάζονται προφυλακτική θεραπεία, εκείνοι που έχουν σκορ 1 πρέπει να παίρνουν ασπιρίνη ή αντιπηκτικά φάρμακα ενώ αυτοί που έχουν σκορ μεγαλύτερο ή ίσο με 2, πρέπει να παίρνουν οπωσδήποτε αντιπηκτικά φάρμακαΤο κλασικό αντιπηκτικό φάρμακο είναι η ασενοκουμαρόλη (Sintrom). Τελευταία, έχουν κυκλοφορήσει νεότερα αντιπηκτικά όπως το Dabigatran (Pradaxa), το Rivaroxaban (Xarelto) και το Apixaban (Eliquis). Τα νεότερα αντιπηκτικά έχουν αρκετά πλεονεκτήματα σε σχέση με το Sintrom. Είναι περισσότερο αποτελεσματικά, δεν απαιτούν συχνές εξετάσεις αίματος, η δραστικότητά τους δεν επηρεάζεται από τη διατροφή και εμφανίζουν λιγότερες αλληλεπιδράσεις με άλλα φάρμακα. Κυριότερο μειονέκτημά τους είναι το αυξημένο κόστος ενώ η εμπειρία στη χρήση τους είναι σχετικά περιορισμένη.

Τα αντιπηκτικά φάρμακα μειώνουν δραστικά τον κίνδυνο εγκεφαλικού, έχουν όμως κάποιες σημαντικές παρενέργειες κυριότερη από τις οποίες είναι η αιμορραγία. Επίσης, τα αντιπηκτικά έχουν αρκετές αντενδείξεις, οι κυριότερες των οποίων είναι:

  • Αιμορραγική διάθεση – Θρομβοπενία
  • Εγκεφαλική αιμορραγία
  • Εγκεφαλικό ανεύρυσμα – Όγκος
  • Ενεργό γαστροδωδεκαδακτυλικό έλκος
  • Πάθηση του πεπτικού συστήματος επικίνδυνη για αιμορραγία
  • Σοβαρή νεφρική ή ηπατική ανεπάρκεια
  • Βαριά αρρύθμιστη υπέρταση
  • Υπερευαισθησία – Αλλεργικές αντιδράσεις

Οι ηλικιωμένοι ασθενείς με προβλήματα αστάθειας και πτώσεις, θα πρέπει να αποφεύγουν τα αντιπηκτικά, γιατί κινδυνεύουν από εγκεφαλική αιμορραγία εάν χτυπήσουν στο κεφάλι.

διαδερμική σύγκλειση ωτίου του αριστερού κόλπου

Πρόληψη του εγκεφαλικού χωρίς αντιπηκτικά

Για τους ασθενείς που δεν μπορούν να πάρουν αντιπηκτικά λόγω προηγούμενης σοβαρής αιμορραγίας ή όταν τα αντιπηκτικά είναι αναποτελεσματικά, πραγματοποιείται η διαδερμική σύγκλειση ωτίου του αριστερού κόλπου (percutaneous left atrial appendage closure). Δια μέσου καθετήρα τοποθετούμε μια ειδική συσκευή στον αριστερό κόλπο της καρδιάς στο σημείο εκείνο όπου σχηματίζονται οι θρόμβοι (στο ωτίο του αριστερού κόλπου), αποκλείοντάς το από την κυκλοφορία και ελαχιστοποιώντας έτσι τον κίνδυνο εγκεφαλικού.

Κολπική μαρμαρυγή

Επέμβαση για την πρόληψη του αγγειακού εγκεφαλικού

Στις 26 Απριλίου 2013, πραγματοποιήσαμε, για πρώτη φορά στην Ελλάδα, μία επέμβαση για την πρόληψη του αγγειακού εγκεφαλικού επεισοδίου που σχετίζεται με την κολπική μαρμαρυγή. Πρόκειται για τη «διαδερμική σύγκλειση του ωτίου του αριστερού κόλπου της καρδιάς» με ειδική συσκευή. 

Ο 76χρονος ασθενής που υποβλήθηκε στην επέμβαση πάσχει από κολπική μαρμαρυγή και είχε υποστεί ένα παροδικό εγκεφαλικό επεισόδιο, παρότι βρισκόταν υπό θεραπεία με αντιπηκτικά φάρμακα. Λόγω διαφόρων συνοδών παθήσεων και της εμμένουσας κολπικής μαρμαρυγής, κινδύνευε άμεσα να πάθει και νέο εγκεφαλικό, που στις περιπτώσεις αυτές είναι συνήθως βαριάς μορφής. Στο αιμοδυναμικό εργαστήριο, έγινε αναίμακτα η τοποθέτηση της ειδικής συσκευής Amplatzer Amulet TM και αποκλείστηκε από την κυκλοφορία το ωτίο του αριστερού κόλπου της καρδιάς, από όπου συνήθως προέρχονται οι θρόμβοι αίματος που προκαλούν τα εγκεφαλικά σε ασθενείς με κολπική μαρμαρυγή.

Η επέμβαση, η οποία διήρκεσε δύο ώρες και πραγματοποιήθηκε στο Ιατρικό Διαβαλκανικό Κέντρο Θεσσαλονίκης. Δεν υπήρξαν επιπλοκές και ο ασθενής πήρε εξιτήριο την επόμενη μέρα.

Η κολπική μαρμαρυγή είναι μία από τις συνηθέστερες αρρυθμίες της καρδιάς, ιδιαίτερα σε ηλικιωμένους. Αξίζει να σημειωθεί ότι επί του παρόντος, η ενδεδειγμένη θεραπεία πρόληψης των εγκεφαλικών σε ασθενείς με κολπική μαρμαρυγή, είναι κυρίως τα αντιπηκτικά φάρμακα. Η διαδερμική σύγκλειση του ωτίου του αριστερού κόλπου της καρδιάς, εφαρμόζεται μόνον όταν ο ασθενής δεν μπορεί να πάρει αντιπηκτικά (πχ. λόγω αιμορραγίας, συχνών πτώσεων, αιματολογικών προβλημάτων κλπ) ή όταν τα φάρμακα αυτά δεν τον καλύπτουν πλήρως.

ΠΕΡΙΕΧΟΜΕΝΑ

Scroll Up