Καρδιακή Ανεπάρκεια

το πρόβλημα
και η θεραπεία

Ο σύγχρονος τρόπος ζωής (ελαττωμένη φυσική δραστηριότητα, παχυσαρκία, υπέρταση, διαβήτης), η μείωση της θνητότητας έπειτα από οξύ έμφραγμα του μυοκαρδίου και κυρίως η προοδευτική γήρανση του πληθυσμού, έχουν οδηγήσει σε σημαντική αύξηση του αριθμού των ανθρώπων που ζουν με καρδιακή ανεπάρκεια. Ενημερωθείτε για την καρδιακή ανεπάρκεια στο παρακάτω άρθρο που ετοίμασε για εσάς η ομάδα του pericardium. Μπορείτε φυσικά, να επικοινωνήσετε μαζί μας ανά πάσα στιγμή.

Τι είναι η Καρδιακή Ανεπάρκεια;

Η καρδιακή ανεπάρκεια είναι ένα σύνδρομο, το οποίο χαρακτηρίζεται από δύσπνοια και εύκολη κόπωση, ενώ συχνά συνοδεύεται από κατακράτηση υγρών (συμφόρηση) στους πνεύμονες ή στην περιφέρεια.

Η καρδιακή ανεπάρκεια είναι το επακόλουθο οποιασδήποτε δομικής ή/και λειτουργικής ανωμαλίας της καρδιάς, η οποία παραβλάπτει την πλήρωση ή/και την εξωθητική της ικανότητα.

2
Λιγότερο αίμα αντλείται εκτός των κοιλιών.
1
Ο εξασθενημένος καρδιακός μυς δεν συστέλλεται αποτελεσματικά.
4
Δυσχερής πλήρωση των κοιλιών.
3
Ο ανελαστικός καρδιακός μυς αδυνατεί να χαλαρώσει.

α. Συστολική καρδιακή ανεπάρκεια
(πρόβλημα εξώθησης)

β. Φυσιολογική καρδιά

γ. Διαστολική καρδιακή ανεπάρκεια
(πρόβλημα πλήρωσης)

Ταξινόμηση με βάση το κλάσμα εξώθησης

Στο παρελθόν, ασθενείς στους οποίους το κύριο πρόβλημα εντοπίζονταν στην μειωμένη εξωθητική ικανότητα της καρδιάς τους, χαρακτηρίζονταν ότι πάσχουν από  συστολική καρδιακή ανεπάρκεια . Στον αντίποδα, ασθενείς με σχετικά διατηρημένη συσταλτικότητα, με σοβαρό, ωστόσο, πρόβλημα πλήρωσης των καρδιακών τους κοιλοτήτων, ταξινομούνταν ως έχοντες  διαστολική καρδιακή ανεπάρκεια .

Καρδιακή ανεπάρκεια με ελαττωμένο κλάσμα εξώθησης.

Σήμερα, η διάκριση γίνεται με τον υπολογισμό του κλάσματος εξώθησης της αριστερής κοιλίας. Το κλάσμα εξώθησης είναι ένας υπερηχογραφικός δείκτης, βάσει του οποίου διακρίνουμε τρεις τύπους καρδιακής ανεπάρκειας: με ελαττωμένο (<40%), με ενδιάμεσο (40-49%) και με διατηρημένο κλάσμα εξώθησης (≥50%). Αυτή η διάκριση είναι σημαντική, διότι κάθε φαινότυπος σχετίζεται με διαφορετικά αίτια, χαρακτηριστικά ασθενών και ανταπόκριση στη θεραπεία.

Καρδιακή ανεπάρκεια με διατηρημένο κλάσμα εξώθησης.
Καρδιακή ανεπάρκεια (HF) με ελαττωμένο (HFrEF), ενδιάμεσο (HFmrEF) και διατηρημένο (HFpEF) κλάσμα εξώθησης
Τύπος HF HFrEF HFmrEF HFpEF
ΚΡΙΤΗΡΙΑ 1 Συμπτώματα ± Σημεία Συμπτώματα ± Σημεία Συμπτώματα ± Σημεία
2 Κλάσμα εξώθησης <40% Κλάσμα εξώθησης 40-49% Κλάσμα εξώθησης >50%
3
  1. Αυξημένα επίπεδα νατριουρητικών πεπτιδίων.
  2. Τουλάχιστον ένα επιπλέον κριτήριο:
  1. ευρήματα δομικής καρδιοπάθειας (υπερτροφία αριστερής κοιλίας και/ή διάταση αριστερού κόλπου,
  2. διαστολική δυσλειτουργία.
  1. Αυξημένα επίπεδα νατριουρητικών πεπτιδίων.
  2. Τουλάχιστον ένα επιπλέον κριτήριο:
  1. ευρήματα δομικής καρδιοπάθειας (υπερτροφία αριστερής κοιλίας και/ή διάταση αριστερού κόλπου,
  2. διαστολική δυσλειτουργία.
Τύπος HF HFrEF HFmrEF HFpEF
ΚΡΙΤΗΡΙΑ 1 Συμπτώματα ± Σημεία Συμπτώματα ± Σημεία Συμπτώματα ± Σημεία
2 Κλάσμα εξώθησης <40% Κλάσμα εξώθησης 40-49% Κλάσμα εξώθησης >50%
3
  1. Αυξημένα επίπεδα νατριουρητικών πεπτιδίων.
  2. Τουλάχιστον ένα επιπλέον κριτήριο:
  1. ευρήματα δομικής καρδιοπάθειας (υπερτροφία αριστερής κοιλίας και/ή διάταση αριστερού κόλπου,
  2. διαστολική δυσλειτουργία.
  1. Αυξημένα επίπεδα νατριουρητικών πεπτιδίων.
  2. Τουλάχιστον ένα επιπλέον κριτήριο:
  1. ευρήματα δομικής καρδιοπάθειας (υπερτροφία αριστερής κοιλίας και/ή διάταση αριστερού κόλπου,
  2. διαστολική δυσλειτουργία.
Eur Heart J 2016;37(27):2129-200

Για παράδειγμα, τα 2/3 των περιπτώσεων καρδιακής ανεπάρκειας με ελαττωμένο κλάσμα εξώθησης οφείλονται σε στεφανιαία νόσο, ενώ δευτερευόντως σε μακροχρόνια αρρύθμιστη αρτηριακή υπέρταση, βαλβιδοπάθειες, γενετικά νοσήματα, μυοκαρδίτιδα κτλ. Αντίθετα, η καρδιακή ανεπάρκεια με διατηρημένο κλάσμα εξώθησης αφορά συχνότερα γυναίκες, ηλικιωμένους, υπέρβαρους/παχύσαρκους, με ιστορικό αρτηριακής υπέρτασης, κολπικής μαρμαρυγής και σπανιότερα στεφανιαίας νόσου.

Χαρακτηριστικά ασθενών με διαστολική ή συστολική καρδιακή ανεπάρκεια
Χαρακτηριστικά Διαστολική Καρδιακή Ανεπάρκεια Συστολική Καρδιακή Ανεπάρκεια
Ηλικία Συχνά ηλικιωμένοι Συνήθως 50-70 ετών
Φύλο Συχνά γυναίκες Συχνότερα στους άνδρες
Κλάσμα εξώθησης αριστερής κοιλίας Ενδιάμεσο (40-49%) ή διατηρημένο (≥50%) Ελαττωμένο (<40%)
Μέγεθος κοιλότητας αριστερής κοιλίας Συνήθως φυσιολογικό, συχνά συνυπάρχει συγκεντρική υπερτροφία τοιχωμάτων Συνήθως διατεταμένη αριστερή κοιλία
Υπερτροφία αριστερής κοιλίας Συνήθως παρούσα Ενίοτε παρούσα
Ακτινογραφία θώρακα Συμφόρηση με ή χωρίς καρδιομεγαλία Συμφόρηση με καρδιομεγαλία
Καλπαστικός ρυθμός 4ος καρδιακός τόνος 3ος καρδιακός τόνος
Συνυπάρχουσες παθήσεις
Υπέρταση +++ ++
Σακχαρώδης διαβήτης +++ ++
Προγενέστερο έμφραγμα μυοκαρδίου + +++
Παχυσαρκία +++ +
Χρόνια πνευμονοπάθεια ++ 0
Υπνική άπνοια ++ ++
Μακροχρόνια αιμοκάθαρση ++ 0
Κολπική μαρμαρυγή +
(συνήθως παροξυσμική)
+
(συνήθως εμμένουσα)
Χαρακτηριστικά Διαστολική Καρδιακή Ανεπάρκεια Συστολική Καρδιακή Ανεπάρκεια
Ηλικία Συχνά ηλικιωμένοι Συνήθως 50-70 ετών
Φύλο Συχνά γυναίκες Συχνότερα στους άνδρες
Κλάσμα εξώθησης αριστερής κοιλίας Ενδιάμεσο (40-49%) ή διατηρημένο (≥50%) Ελαττωμένο (<40%)
Μέγεθος κοιλότητας αριστερής κοιλίας Συνήθως φυσιολογικό, συχνά συνυπάρχει συγκεντρική υπερτροφία τοιχωμάτων Συνήθως διατεταμένη αριστερή κοιλία
Υπερτροφία αριστερής κοιλίας Συνήθως παρούσα Ενίοτε παρούσα
Ακτινογραφία θώρακα Συμφόρηση με ή χωρίς καρδιομεγαλία Συμφόρηση με καρδιομεγαλία
Καλπαστικός ρυθμός 4ος καρδιακός τόνος 3ος καρδιακός τόνος
Συνυπάρχουσες παθήσεις
Υπέρταση +++ ++
Σακχαρώδης διαβήτης +++ ++
Προγενέστερο έμφραγμα μυοκαρδίου + +++
Παχυσαρκία +++ +
Χρόνια πνευμονοπάθεια ++ 0
Υπνική άπνοια ++ ++
Μακροχρόνια αιμοκάθαρση ++ 0
Κολπική μαρμαρυγή +
(συνήθως παροξυσμική)
+
(συνήθως εμμένουσα)
N Engl J Med. 2003;348(20):2007-18

Επιδημιολογικά στοιχεία

Ο επιπολασμός (ποσοστό του πληθυσμού που νοσεί) της καρδιακής ανεπάρκειας στο γενικό πληθυσμό των αναπτυγμένων χωρών εκτιμάται στο 1-2%. Η επίπτωση (ετήσιος αριθμός νέων περιστατικών) εκτιμάται σε 5-10 νέες περιπτώσεις καρδιακής ανεπάρκειας ανά 1.000 άτομα γενικού πληθυσμού ετησίως. Τόσο ο επιπολασμός όσο και η επίπτωση του συνδρόμου, αυξάνουν με την πρόοδο της ηλικίας.

Ετήσια επίπτωση οξείας απορρύθμισης καρδιακής ανεπάρκειας (ανά 1000 άτομα πληθυσμού της μελέτης ARIC, 2005-14)
Circulation 2018;137(12):e67-e492

Στην πράξη, ένας στους έξι ασθενείς ηλικίας άνω των 65 ετών που αναφέρει δύσπνοια στην κόπωση, πάσχει από καρδιακή ανεπάρκεια. Η οικονομική επιβάρυνση, που σχετίζεται με τη διαχείριση των ασθενών με καρδιακή ανεπάρκεια, εκτιμάται στο ∼2% του συνολικού προϋπολογισμού του συστήματος υγείας στις ΗΠΑ. Η πρόβλεψη μάλιστα είναι ότι έως το 2030 η δαπάνη αυτή θα διπλασιαστεί. Το μεγαλύτερο ποσοστό των εξόδων (79% του συνόλου) αφορά τις νοσηλείες και δευτερευόντως τη φαρμακευτική δαπάνη.

Kαρδιακή ανεπάρκεια (HF) σε άτομα μεγαλύτερα των 65 ετών με δύσπνοια στην κόπωση
Eur J Heart Fail 2014;16:772-7

Πρόγνωση

Οι ασθενείς με καρδιακή ανεπάρκεια εμφανίζουν υψηλή θνητότητα. Μάλιστα, η συνολική πρόγνωση των ασθενών και των δύο φύλων με καρδιακή ανεπάρκεια είναι πτωχότερη από την αντίστοιχη ασθενών που πάσχουν από διάφορες μορφές καρκίνου. Όσον αφορά τα αίτια θανάτου, το 80-85% των περιπτώσεων είναι καρδιαγγειακής αιτιολογίας.

Η καρδιακή ανεπάρκεια σχετίζεται
με υψηλή θνητότητα
BMC Cancer 2010;10:105

Μεταξύ των καρδιαγγειακών αιτίων θανάτου, συχνότερος είναι ο θάνατος από προοδευτική επιδείνωση της καρδιακής ανεπάρκειας (ανεπάρκεια αντλίας) και ο αιφνίδιος καρδιακός θάνατος (αρρυθμίες).

Eur Heart J 2015;36:1990-7

Ένας άλλος μεγάλος κίνδυνος που διατρέχουν οι ασθενείς που ζουν με καρδιακή ανεπάρκεια, είναι η ανάγκη για συχνές νοσηλείες λόγω απορρύθμισης. Οι περισσότερες νοσηλείες μάλιστα, συνιστούν επανανοσηλείες των ίδιων ασθενών. Οι νοσηλείες εξαιτίας απορρύθμισης της καρδιακής ανεπάρκειας, επιδεινώνουν περαιτέρω την πρόγνωση των ασθενών.

Οι ασθενείς με καρδιακή ανεπάρκεια,
νοσηλεύονται συχνά
Rev Cardiovasc Med. 2002;3(Suppl 4):53-59
Vaduganthan, M. et al. J Am Coll Cardiol. 2017;69(5):556-69
Οι νοσηλείες εξαιτίας της απορρύθμισης της καρδιακής ανεπάρκειας, επιδεινώνουν περαιτέρω την πρόγνωση των ασθενών
Circulation 2012;126:501-6  &  J Am Coll Cardiol. 2005;96:11G-17G

Αντίκτυπος στην καθημερινότητα του ασθενή

Η βαρύτητα των συμπτωμάτων διαφέρει μεταξύ των ασθενών αλλά και στον ίδιο ασθενή σε διαφορετικά χρονικά στιγμιότυπα. Έτσι, υπάρχουν ασθενείς κατά περιόδους τελείως ασυμπτωματικοί και άλλοι με έντονη συμπτωματολογία στην ελάχιστη προσπάθεια. Ανάλογα με την ύπαρξη και τη βαρύτητα των συμπτωμάτων τους, οι ασθενείς με καρδιακή ανεπάρκεια ταξινομούνται σε 4 κατηγορίες κατά το New York Heart Association.

Λειτουργική ταξινόμηση βασιζόμενη στη βαρύτητα των συμπτωμάτων και τη φυσική δραστηριότητα
Κλάση 1 Κανένας περιορισμός στη φυσική δραστηριότητα. Η συνήθης φυσική δραστηριότητα δεν προκαλεί δύσπνοια, κόπωση ή αίσθημα παλμών.
Κλάση 2 Ήπιος περιορισμός στη φυσική δραστηριότητα. Απουσία συμπτωματολογίας στην ηρεμία, αλλά η συνήθης φυσική δραστηριότητα οδηγεί σε εμφάνιση δύσπνοιας, κόπωσης ή αισθήματος παλμών.
Κλάση 3 Σημαντικός περιορισμός στη φυσική δραστηριότητα. Απουσία συμπτωματολογίας στην ηρεμία, αλλά φυσική δραστηριότητα ηπιότερη της συνήθους οδηγεί σε εμφάνιση δύσπνοιας, κόπωσης ή αισθήματος παλμών.
Κλάση 4 Αδυναμία εκτέλεσης οποιοσδήποτε φυσικής δραστηριότητας χωρίς την εμφάνιση αισθήματος δυσφορίας. Ύπαρξη συμπτωματολογίας ακόμη και κατά την ηρεμία. Επίταση της δυσφορίας επί εκτέλεσης οποιοσδήποτε φυσικής δραστηριότητας.
Κλάση 1 Κανένας περιορισμός στη φυσική δραστηριότητα. Η συνήθης φυσική δραστηριότητα δεν προκαλεί δύσπνοια, κόπωση ή αίσθημα παλμών.
Κλάση 2 Ήπιος περιορισμός στη φυσική δραστηριότητα. Απουσία συμπτωματολογίας στην ηρεμία, αλλά η συνήθης φυσική δραστηριότητα οδηγεί σε εμφάνιση δύσπνοιας, κόπωσης ή αισθήματος παλμών.
Κλάση 3 Σημαντικός περιορισμός στη φυσική δραστηριότητα. Απουσία συμπτωματολογίας στην ηρεμία, αλλά φυσική δραστηριότητα ηπιότερη της συνήθους οδηγεί σε εμφάνιση δύσπνοιας, κόπωσης ή αισθήματος παλμών.
Κλάση 4 Αδυναμία εκτέλεσης οποιοσδήποτε φυσικής δραστηριότητας χωρίς την εμφάνιση αισθήματος δυσφορίας. Ύπαρξη συμπτωματολογίας ακόμη και κατά την ηρεμία. Επίταση της δυσφορίας επί εκτέλεσης οποιοσδήποτε φυσικής δραστηριότητας.
New York Heart Assocatiation / Eur Heart J 2016;37(27):2129-200
Η ποιότητα ζωής των ασθενών με καρδιακή ανεπάρκεια σε σχέση με το γενικό πληθυσμό και άλλα χρόνια νοσήματα
Eur J Heart Fail 2005;7:243-51

Όσοι εντάσσονται στην 4η Κλάση, αναπόφευκτα βιώνουν σημαντικό περιορισμό στις καθημερινές τους δραστηριότητες, αδυνατούν να αυτοεξυπηρετηθούν και εμφανίζουν κατάθλιψη σε πολύ υψηλότερο ποσοστό από το γενικό πληθυσμό. Γενικά, η ποιότητα ζωής ενός ασθενή με καρδιακή ανεπάρκεια –βάσει σταθμισμένων ερωτηματολογίων– προσομοιάζει με αυτή των ασθενών με τη νόσο του Parkinson ή με μη μικροκυτταρικό καρκίνο του πνεύμονα.

Πως γίνεται η διάγνωση;

Για τη διάγνωση, απαραίτητη είναι η λήψη ιστορικού, η φυσική εξέταση και το ηλεκτροκαρδιογράφημα. Η οριστική επιβεβαίωση γίνεται με υπερηχογράφημα καρδιάς. Σε συστήματα υγείας όπου η πρόσβαση σε καρδιολόγο και στη διενέργεια υπερηχογραφήματος είναι περιορισμένη, προηγείται έλεγχος των νατριουρητικών πεπτιδίων στο αίμα του ασθενούς. Εάν τα επίπεδα των νατριουρητικών πεπτιδίων είναι εντός φυσιολογικών ορίων, η διάγνωση της καρδιακής ανεπάρκειας θεωρείται απίθανη.
Eur J Heart 2016;37(27):2129-200

Ποιοι είναι οι θεραπευτικοί στόχοι;

Πρωτογενώς, ο ιατρός οφείλει να αναγνωρίσει παράγοντες κινδύνου και να θεραπεύσει νοσήματα που αυξάνουν την πιθανότητα μελλοντικής εκδήλωσης καρδιακής ανεπάρκειας. Στον ασθενή με εγκατεστημένη καρδιακή ανεπάρκεια, στόχος είναι η χορήγηση θεραπειών που τεκμηριωμένα βελτιώνουν τη λειτουργική του κατάσταση, την ποιότητα ζωής, αποτρέπουν μελλοντικές νοσηλείες και αυξάνουν την επιβίωση. Οι ανωτέρω θεραπείες –φάρμακα ή συσκευές– ονομάζονται τροποιητικές της νόσου θεραπείες. Προς το παρόν, θεραπείες με αποδεδειγμένη αποτελεσματικότητα, υπάρχουν μόνο για τους ασθενείς με καρδιακή ανεπάρκεια με ελαττωμένο κλάσμα εξώθησης.

Φαρμακευτική αντιμετώπιση

Η χρόνια υπερδιέγερση του συμπαθητικού νευρικού συστήματος και του άξονα ρενίνης-αγγειοτενσίνης-αλδοστερόνης είναι επιβλαβής για τον οργανισμό του ασθενούς με καρδιακή ανεπάρκεια και συνεπώς η καταστολή της συνιστά θεραπευτικό στόχο. Προοδευτικά, η καρδιά του ασθενούς με καρδιακή ανεπάρκεια χτυπάει ταχύτερα ενώ παράλληλα αυξάνονται οι διαστάσεις της και το πάχος των τοιχωμάτων της. 

Η σταδιακή προσθήκη στην κλινική θεραπευτική φαρμακευτικών ουσιών που ανταγωνίζονται τους ανωτέρω αντιρροπιστικούς μηχανισμούς, όπως των β-αποκλειστών (β-BLOCKER), των αναστολέων του μετατρεπτικού ενζύμου της αγγειοτενσίνης (ACEI), των ανταγωνιστών των υποδοχέων της αγγειοτενσίνης (ARB) και των ανταγωνιστών της αλδοστερόνης (MRA), οδήγησε σε σημαντική βελτίωση της πρόγνωσης των ασθενών με καρδιακή ανεπάρκεια. 

Προσφάτως, αναγνωρίστηκε ένας τρίτος παθοφυσιολογικός μηχανισμός ο οποίος εμπλέκεται στην καρδιακή ανεπάρκεια, το σύστημα των νατριουρητικών πεπτιδίων. Η ευόδωση του συστήματος των νατριουρητικών πεπτιδίων φαίνεται να είναι επωφελής για τον ασθενή με καρδιακή ανεπάρκεια. Εν μέρει, οι ευεργετικές επιδράσεις των ανωτέρω θεραπευτικών κατηγοριών, έγκεινται στην ικανότητά τους να χαλαρώνουν των τοίχωμα των αρτηριών. Οι ασθενείς που εξακολουθούν να εμφανίζουν σημεία συμφόρησης, παρά τη λήψη της ενδεικνυόμενης φαρμακευτικής αγωγής, χρήζουν χορήγησης διουρητικών.

Μπορεί ο ασθενής να ζει μια φυσιολογική ζωή;

Συχνά, το μυοκάρδιο του ασθενή με καρδιακή ανεπάρκεια έχει, ως ένα βαθμό, υποστεί ανεπανόρθωτη βλάβη (π.χ. ουλή μετά από έμφραγμα μυοκαρδίου). Ωστόσο, οι τροποποιητικές της νόσου θεραπείες, μαζί με λελογισμένη χρήση διουρητικών, είναι σε θέση να μετριάσουν ή και να εξαλείψουν τα συμπτώματα του ασθενή και παράλληλα να συμβάλλουν στην πρόληψη νοσηλειών και του πρόωρου θανάτου.
McMurray et al. Eur Heart J 2012;33:1787-847/ Fig Ref: Levin et al. N Engl J Med 1998;339:321-8 / Nathisuwan & talbert. Pharmacotherapy 2002;22:27-42 / Kemp & Conte. cardiovascular Pathology 2012;365-371 / Schrier & Abraham. N Engl J Med 1999;341-557-85:
Roger et al. JAMA 2004;292:344-50

ΠΕΡΙΕΧΟΜΕΝΑ

Scroll Up