Η επιστήμη των αποφάσεων στην εποχή των δεδομένων
Οι εξετάσεις αποκαλύπτουν τη νόσο. Η κλινική σκέψη καθορίζει τη θεραπεία.
Πριν από λίγες εβδομάδες συζητούσαμε στο Heart Team έναν 78χρονο ασθενή με σοβαρή στένωση αορτικής βαλβίδας. Το υπερηχογράφημα δεν άφηνε περιθώρια αμφιβολίας. Η μέγιστη ταχύτητα ξεπερνούσε τα 5 m/s, οι διαβαλβιδικές κλίσεις ήταν ιδιαίτερα αυξημένες και η βαλβίδα πληρούσε κάθε κριτήριο σοβαρής στένωσης. Η διάγνωση ήταν εύκολη. Το δύσκολο ήταν η απόφαση. Ο ασθενής επέμενε ότι δεν είχε κανένα σύμπτωμα.
«Αισθάνομαι καλά, γιατρέ. Κάνω τις δουλειές μου, περπατάω, δεν έχω πρόβλημα.»
Η σύζυγός του είχε διαφορετική άποψη. «Έχει σταματήσει να ανεβαίνει στο εξοχικό με τα πόδια εδώ και μήνες», μας είπε. «Παλιότερα ανέβαινε κάθε μέρα. Τώρα παίρνει το αυτοκίνητο ακόμη και για μικρές αποστάσεις.»
- Μέσα σε λίγα δευτερόλεπτα η συζήτηση άλλαξε εντελώς.
- Δεν συζητούσαμε πλέον για μια βαλβίδα.
- Συζητούσαμε έναν άνθρωπο.
Το ερώτημα δεν ήταν αν η αορτική στένωση ήταν σοβαρή. Αυτό ήταν ήδη γνωστό. Το ερώτημα ήταν αν είχε έρθει η κατάλληλη στιγμή για παρέμβαση ή αν η αναμονή εξακολουθούσε να είναι η ασφαλέστερη στρατηγική. Αυτές είναι οι στιγμές που υπενθυμίζουν ότι η σύγχρονη καρδιολογία δεν είναι απλώς η ερμηνεία εξετάσεων ούτε η εφαρμογή κατευθυντήριων οδηγιών. Είναι η διαδικασία με την οποία συνθέτουμε δεκάδες διαφορετικές πληροφορίες, σταθμίζουμε κινδύνους και οφέλη και τελικά καταλήγουμε στη βέλτιστη απόφαση για τον συγκεκριμένο ασθενή.
Η διαδικασία αυτή είναι γνωστή ως Clinical Reasoning.
Παρότι η έννοια δεν είναι ιδιαίτερα γνωστή εκτός της ιατρικής κοινότητας, αποτελεί την καθημερινή βάση πάνω στην οποία στηρίζονται οι σημαντικότερες αποφάσεις στην καρδιολογία. Οι ασθενείς βλέπουν το αποτέλεσμα αυτής της σκέψης. Σπάνια όμως βλέπουν τη διαδρομή που προηγήθηκε.
Η εποχή των δεδομένων
Δεν υπάρχει αμφιβολία ότι η καρδιολογία διανύει μια εντυπωσιακή περίοδο εξέλιξης. Διαθέτουμε υπερηχογραφήματα που απεικονίζουν τη λειτουργία του μυοκαρδίου με εξαιρετική ακρίβεια. Αξονικές τομογραφίες που μας επιτρέπουν να μελετήσουμε την ανατομία της καρδιάς πριν από πολύπλοκες επεμβάσεις. Βιοδείκτες που ανιχνεύουν ακόμη και ελάχιστες βλάβες του μυοκαρδίου. Τεχνητή νοημοσύνη που υπόσχεται καλύτερη πρόβλεψη κινδύνου. Κι όμως, καθημερινά βρισκόμαστε μπροστά σε ερωτήματα για τα οποία δεν υπάρχει μία και μοναδική σωστή απάντηση. Οι κατευθυντήριες οδηγίες μάς προσφέρουν ένα πολύτιμο πλαίσιο. Δεν μπορούν όμως να αντικαταστήσουν την κλινική κρίση. Διότι ο πραγματικός ασθενής σπάνια μοιάζει με τον «μέσο ασθενή» των κλινικών μελετών. Έχει τη δική του ηλικία, τις δικές του συνοσηρότητες, τις δικές του προσδοκίες και συχνά τους δικούς του περιορισμούς. Για τον λόγο αυτό η ίδια ακριβώς διάγνωση δεν οδηγεί πάντοτε στην ίδια θεραπευτική απόφαση.
Ο ασθενής που «δεν έχει συμπτώματα»
Ας επιστρέψουμε στον ασθενή που αναφέραμε στην εισαγωγή. Πρόκειται για έναν ηλικιωμένο ασθενή με σοβαρή στένωση αορτικής βαλβίδας, ο οποίος παραπέμφθηκε προς αξιολόγηση στο πλαίσιο συνεδρίασης Heart Team. Η διάγνωση ήταν δεδομένη. Το ζητούμενο δεν ήταν να αποφασίσουμε αν η νόσος υπήρχε, αλλά αν είχε έρθει η κατάλληλη στιγμή για παρέμβαση.Αυτό ακριβώς αποτελεί την ουσία του Clinical Reasoning. Στην περίπτωση της σοβαρής αορτικής στένωσης η λήψη απόφασης δεν βασίζεται αποκλειστικά στη βαρύτητα της βαλβιδικής νόσου. Ο κλινικός καρδιολόγος και η ομάδα βαλβίδων καλούνται να συνεκτιμήσουν μια σειρά παραγόντων που επηρεάζουν τόσο τη φυσική πορεία της νόσου όσο και το προσδοκώμενο όφελος από την παρέμβαση.
Μεταξύ αυτών περιλαμβάνονται:
- η ηλικία και κυρίως η βιολογική ηλικία του ασθενούς,
- το προσδόκιμο επιβίωσης,
- η παρουσία συνοσηροτήτων,
- ο ρυθμός εξέλιξης της βαλβιδοπάθειας,
- τα επίπεδα των βιοδεικτών όπως το BNP,
- η παρουσία υπερτροφίας ή μυοκαρδιακής ίνωσης,
- τα ευρήματα της δοκιμασίας κόπωσης,
- η ανατομία που θα καθορίσει την καταλληλότητα για χειρουργική ή διαδερμική αντιμετώπιση,
- ο εκτιμώμενος επεμβατικός κίνδυνος,
- αλλά και οι προσωπικές προτεραιότητες του ίδιου του ασθενούς.
Καμία από αυτές τις παραμέτρους δεν αρκεί από μόνη της για να καθορίσει τη στρατηγική αντιμετώπισης. Η τελική απόφαση προκύπτει από τη σύνθεση όλων των παραπάνω δεδομένων. Με άλλα λόγια, το Clinical Reasoning δεν απαντά στο ερώτημα «πόσο σοβαρή είναι η στένωση». Αυτό το έχει ήδη απαντήσει το υπερηχογράφημα. Απαντά στο πολύ δυσκολότερο ερώτημα:
«Ποια είναι η καλύτερη απόφαση για τον συγκεκριμένο ασθενή, τη συγκεκριμένη χρονική στιγμή;»
Όταν η στεφανιογραφία δεν δίνει την απάντηση
Ο δεύτερος ασθενής μας αφορά γυναίκα 68 ετών με σακχαρώδη διαβήτη που εμφανίζει στηθάγχη στην κόπωση. Η στεφανιογραφία αναδεικνύει σημαντικές στενώσεις και στα τρία κύρια στεφανιαία αγγεία. Το SYNTAX score υπολογίζεται σε ενδιάμεσες τιμές.
PCI (αγγειοπλαστική) ή CABG (αορτοστεφανιαία παράκαμψη);
Παρά την πρόοδο των αλγορίθμων, η απάντηση εξακολουθεί να μην είναι προφανής. Το SYNTAX score περιγράφει την πολυπλοκότητα της ανατομίας. Δεν περιγράφει όμως τη βιολογική ηλικία, τη νεφρική λειτουργία, τη σοβαρότητα μιας πνευμονοπάθειας, την ευθραυστότητα του ασθενούς ή τις προσωπικές του προτιμήσεις. Σε αυτές τις περιπτώσεις η τελική απόφαση προκύπτει μέσα από τη συνεργασία του Heart Team.Έχω δει ασθενείς με σχεδόν πανομοιότυπη στεφανιογραφία να καταλήγουν σε διαφορετική στρατηγική επαναιμάτωσης και στις δύο περιπτώσεις η απόφαση να είναι απολύτως σωστή. Η ανατομία αποτελεί μόνο ένα μέρος της εξίσωσης.
Το μέλλον της καρδιολογίας
Πιστεύω ότι τα επόμενα χρόνια θα διαθέτουμε ακόμη περισσότερα δεδομένα, ακόμη καλύτερες απεικονιστικές μεθόδους και ακόμη ισχυρότερα εργαλεία τεχνητής νοημοσύνης. Αυτό όμως δεν σημαίνει ότι η κλινική σκέψη θα γίνει λιγότερο σημαντική. Πιθανότατα θα συμβεί ακριβώς το αντίθετο. Όσο περισσότερες πληροφορίες έχουμε, τόσο μεγαλύτερη αξία αποκτά η ικανότητα να ξεχωρίζουμε ποιες από αυτές έχουν πραγματική σημασία για τον ασθενή που βρίσκεται απέναντί μας. Το Clinical Reasoning δεν είναι μια θεωρητική έννοια. Είναι η καθημερινή διαδικασία με την οποία μετατρέπουμε τις εξετάσεις σε αποφάσεις και τις αποφάσεις σε φροντίδα. Και τελικά είναι αυτό που διαχωρίζει την άσκηση της ιατρικής από την απλή εφαρμογή οδηγιών.
